“Koristeći Gillove ideje, moguće je definisati tehniku psihoanalize po tri karakteristike:
–analitičar stalno održava poziciju tehničke neutralnosti;
-stalno koristi tumačenje kao tehničko sredstvo
-podržava razvoj punopravne neuroze transfera, a zatim nastoji da je razreši u psihoanalitičkom smislu reči, oslanjajući se isključivo na interpretaciju.
U stvari, čitav spektar psihoanalitičke psihoterapije, od psihoanalize do terapije podrške, može se klasifikovati na osnovu ove tri glavne karakteristike.
Ekspresivna psihoterapija za granična stanja može se razmatrati u smislu gore navedene tri glavne tehničke karakteristike koje je predložio Gill. Pošto nam je u ophođenju sa ovakvim pacijentima od prvog trenutka terapije dostupan primitivni transfer, koji deluje uglavnom u vidu otpora, i pošto on zapravo određuje težinu intrapsihičkih i interpersonalnih poremećaja, terapeut može i treba odmah da se fokusira na njima i početi da ih tumači tu i tamo.
Genetska rekonstrukcija se može baviti samo u kasnijim fazama terapije, kada se primitivni transfer zasnovan na delimičnim objektnim odnosima zamenjuje transferom višeg nivoa koji odgovara celim objektnim odnosima. U ovom trenutku, transfer odražava realnija iskustva iz detinjstva koja služe kao osnova za rekonstrukciju. Transferna interpretacija zahteva stav tehničke neutralnosti, pošto terapeut ne može da tumači primitivni transfer, ako se ne uspostave jasne, dosledne i stabilne granice stvarnosti u terapijskoj situaciji. Terapeut takođe mora da pazi da ne postane rob pacijentovim patološkim primitivnim objektnim odnosima koji su oživeli. Pošto i tumačenje transfera i pozicija tehničke neutralnosti zahtevaju pojašnjenje i tumačenje, a sugestivne i manipulativne tehnike su u ovom slučaju kontraindikovane, pojašnjenje i interpretacija zauzimaju glavno mesto među svim tehnikama.
Transferna analiza u ekspresivnoj psihoterapiji, za razliku od situacije čiste psihoanalize, nije sistematična. Transferna analiza se fokusira na ozbiljne manifestacije ponašanja i poremećaje u spoljašnjoj stvarnosti pacijenta koji prete da prekinu terapiju ili prete psihosocijalnom opstanku pacijenta. Iz tog razloga, a takođe i zato što terapija kao deo izvođenja primitivnog transfera lako postaje zamena za život, tri grupe faktora određuju tumačenje transfera:
(1) veliki sukobi u pacijentovoj neposrednoj realnosti;
(2) glavni specifični ciljevi terapije, s obzirom da stalno odvajamo životne ciljeve od terapijskih;
(3) teme koje su trenutno na prvom mestu.
Pored toga, tehnička neutralnost je ograničena, jer se moraju podesiti parametri tehnike. Ovi parametri u nekim slučajevima uključuju strukturiranje spoljašnjeg života pacijenata koji ne mogu da funkcionišu autonomno tokom većeg dela psihoterapije. Dakle, tehnička neutralnost je teorijska referentna tačka od koje iznova i iznova odstupamo, a zatim „ispravljamo“ ta odstupanja kroz tumačenje. Tumačenja o pacijentovom razumevanju (ili nerazumevanju) komentara terapeuta su važan aspekt ovog nastojanja da se smanje odstupanja od tehničke neutralnosti.
Sada, sa ovim razmatranjima, detaljnije ćemo pogledati tri glavne tehničke karakteristike i njihov uticaj na graničnu organizaciju ličnosti.
Interpretacija
Tumačenje je osnovno tehničko sredstvo u psihoanalitičkoj psihoterapiji graničnih pacijenata. Kao što je rečeno, da bi se što više zadržala pozicija neutralnosti, u radu ne treba koristiti sugestivne tehnike i manipulaciju. Izuzeci su mogući u slučajevima kada se suočavamo sa ozbiljnim rizikom od glume. U takvoj situaciji potrebno je strukturirati spoljašnji život pacijenta i raditi u timu, postavljajući granice pacijentu i mešajući se u njegovu društvenu sferu. Stvaranje društvene strukture i organizaciju društvene intervencije treba posmatrati kao tehničke parametre, treba ih tumačiti što pre i što jasnije kako bi se postepeno udaljavali od njih.
Neki sumnjaju da su pacijenti sa teškim psihičkim smetnjama i slabim egom sposobni da dobiju tumačenje. Da li se slažu sa tumačenjima zato što su shvatili njegovo pravo značenje, ili zbog njegovog magijskog značenja naglašenog transferom? Empirijska istraživanja su pokazala da su, u stvari, pacijenti sa teškim psihološkim poremećajima u stanju da razumeju i integrišu terapeutove interpretacije, posebno kada terapeut istražuje perceptualne distorzije tih interpretacija, a zatim, zauzvrat, tumači i ove distorzije.
Pošto je neophodno duboko istražiti kako pacijent tumači interpretacije terapeuta, pojašnjenje se koristi češće nego tumačenje. Ovaj tehnički zahtev stvara kvantitativnu razliku između ekspresivne psihoterapije i psihoanalize.
Održavanje tehničke neutralnosti
Ovo je glavni tehnički alat, neophodan preduslov za tumačenje. Tehnička neutralnost ni najmanje ne isključuje empatiju. Ponekad pacijentov regresivni bes u transferu izaziva kontraagresiju kod terapeuta. U takvim okolnostima, održavanje neutralnosti zahteva od terapeuta: na emocionalnom nivou, da saoseća sa pacijentom ili ga drži, a na kognitivnom nivou, da se integriše ili „bude kontejner“ za fragmentirani transfer.
Tehnička neutralnost je održavanje neophodne distance od onih sila koje izazivaju unutrašnje sukobe pacijenta, to nije odsustvo topline ili empatije. Može se čuti razgovor o tome šta je graničnom pre svega potrebno empatičko razumevanje, a ne kruta teorija i intelektualna tumačenja zasnovana na toj teoriji. Svaka psihoterapija zahteva od terapeuta bar kapacitet za iskrenu toplinu i empatiju. Ali empatija nije ograničena na činjenicu da terapeut intuitivno oseća glavno emocionalno iskustvo pacijenta u ovom trenutku; mora uključiti i sposobnost da oseti ono što pacijent ne može da podnese u sebi. Terapeutska empatija stoga prevazilazi obične ljudske interakcije. Takođe leži u sposobnosti terapeuta da integriše – na kognitivnom i emocionalnom nivou – ono što je trenutno disocirano i podeljeno kod graničnog pacijenta.
Međutim, kada smo suočeni sa ozbiljnim rizikom od glume ili ponašanja koje je opasno po život ili nastavka terapije, možda će biti potrebno strukturirati – ne samo spoljašnji život pacijenta, već i samu situaciju psihoterapije. Dakle, tehnička neutralnost je stalno narušena, stalno ugrožena, ograničena je, a terapeut troši mnogo energije pokušavajući da je ponovo i iznova obnovi. Opet, ovo ograničenje pozicije neutralnosti kvantitativno razlikuje ekspresivnu psihoterapiju od čiste psihoanalize.
Odlazak terapeuta sa pozicije tehničke neutralnosti u vidu direktivnog ponašanja može biti toliko intenzivan i produžen da je neutralnost nemoguće vratiti. Umesto parametara su instalirane modifikacije. Pod optimalnim okolnostima, postepena tumačenja ovih privremenih odstupanja od pozicije neutralnosti omogućavaju povratak u neutralnu poziciju, u kojoj je moguće tumačenje i razrešenje primitivnog transfera.
Analiza transfera
Kao što je već pomenuto, interpretacija transfera u ekspresivnoj terapiji je ograničena, određena je pažnjom na neposrednu stvarnost pacijenta i na krajnje ciljeve terapije. Interpretacija primitivnog transfera postepeno vodi ka integraciji delimičnih objektnih odnosa u celine objektnih odnosa i transformaciji primitivnog transfera u zreliji ili neurotičniji transfer – zato se susrećemo sa manje ili više naglim transfernim promenama u tretmanu graničnog pacijenata. Zreliji neurotični tipovi transfera, koji odražavaju realističniji razvoj u detinjstvu, najpre se javljaju povremeno u terapiji, a potom sve češće. Prelazak na različite faze transfera daje genetskim rekonstrukcijama bezvremenski karakter i otežava stavljanje transfera u okvir istorije pacijenta. Dakle, prenos se mora tumačiti van vremena, uslovno ga upućujući na neke periode života. Ovo je još jedan razlog zašto je tumačenje transfera kod ovakvih pacijenata potpuno nesistematično, po čemu se razlikuje od tumačenja transfera u standardnoj psihoanalitičkoj situaciji.
Međutim, tumačenje odbrambenih mehanizama je u ovom slučaju sistematično. Za razliku od psihoterapeutske studije pacijenata koji bolje funkcionišu kada neko može selektivno tumačiti neke odbrane, a druge ostaviti na miru, u teškoj psihopatologiji sistematsko tumačenje odbrambenih mehanizama je ključno za poboljšanje funkcionisanja ega i za transformaciju i rešavanje primitivnih oblika transfera. Dakle, tumačenje prirode primitivnih odbrambenih radnji zasnovanih na cepanju treba da bude što doslednije, jer upravo one igraju vodeću ulogu u transferu i vanterapeutskim odnosima ovih pacijenata.”
👇
Otto Friedmann Kernberg, američki psihoanalitičar i profesor psihijatrije na Weill Cornell Medicine koji je rođen u Austriji. Najpoznatiji je po svojim psihoanalitičkim teorijama o graničnoj organizaciji ličnosti i narcističkoj patologiji
Fadil Jonuz / blog "slobodna zona" 